Опрос пациента
Жалобы пациента могут быть различными в зависимости от нарушения питания. На сегодняшний день основными нарушениями питания являются:
- недостаточное питание (белково-энергетическая недостаточность, гипо- и авитаминозы);
- избыточное питание (ожирение).
При недостаточности питания пациент может предъявлять жалобы на повышенную утомляемость, слабость, снижение работоспособности, раздражительность, беспокойство, нарушение сна, аппетита и др.
Избыточное питание характеризуется одышкой, повышенной утомляемостью, слабостью, снижением работоспособности, иногда отеками ног к вечеру, а также симптомами, которые выявляют заболевания, ассоциированные с ожирением.
Анамнез нарушений пищевого статуса – может включать выяснение времени начала развития симптомов недостаточного и избыточного питания, в том числе и различных проявлений недостаточной обеспеченности витаминами и минеральными веществами.
Причинами дефицита витаминов и минеральных веществ могут быть их недостаточное поступление с пищей, истощение, специальные диеты, заболевания (алкоголизм, нарушение всасывания), парентеральное питание.
Повышенное содержание в организме витаминов и минеральных веществ может быть вызван избыточным приемом витаминов с профилактическими целями. Наследственная предрасположенность может являться прогностическим фактором для определения возможных или уже имеющихся симптомов нарушения питания. В связи с этим необходимо опросить пациента с целью наличия нарушений пищевого статуса и заболеваний, приводящих к их развитию, у ближайших родственников.
Объективное обследование. Оценка клинических симптомов нарушений пищевого статуса.
В первую очередь необходимо оценить состояние пациентов, учитывая симптомы, связанные с дефицитом или избытком потребления тех или иных пищевых веществ. Уже на этом этапе можно прийти к заключению о причинах нарушения ПС и определить контингент больных, нуждающихся в дальнейшем обследовании.
При недостаточном питании очень часто подкожный жировой слой исчезает на туловище, конечностях и уменьшается на лице. Кожа теряет свою эластичность, она легко собирается в складки на внутренней поверхности бедер, плеч и ягодицах. Кожные покровы приобретают бледную или серую окраску, становятся сухими, вялыми, на некоторых участках можно обнаружить отрубевидное шелушение, пигментацию. Волосы становятся жесткими и редкими. Тургор кожи значительно понижается, в большинстве случаев наблюдается мышечная гипотония. Температура тела теряет свою монотермичность, размахи температуры могут достигать 1°С и больше.
Избыточное питание, наоборот, характеризуется избытком подкожно-жировой клетчатки. Могут визуализироваться отеки. На коже часто появляются стрии, целлюлит. Ожирение может сопровождаться признаками ассоциированных с ним заболеваний.
Клинико-инструментальные методы исследования. Антропометрические методы исследования.
Антропометрические методы включают в себя измерение массы тела, роста, окружности талии (ОТ) и обхвата бедер (ОБ), расчет ряда индексов и соотношении. В настоящее время наиболее широко распространенным показателем для оценки степени ожирения является индекс Кетле или индекс массы тела (ИМТ):
ИМТ = масса тела / (рост в м)2
Классификация массы тела в зависимости от ИМТ (кг/кв. м):
- недостаточная масса тела, тяжелая степень гипотрофии – ИМТ < 15,5;
- недостаточная масса тела, средняя степень гипотрофии – ИМТ 17,4–15,5;
- недостаточная масса тела, легкая степень гипотрофии – ИМТ 18,4–17,5;
- нормальная масса тела – ИМТ 18,5–24,9;
- избыточная масса тела – ИМТ 25,0–29,9;
- ожирение I степени – ИМТ 30,0–34,9;
- ожирение II степени – ИМТ 35,0–39,9;
- ожирение III степени (тяжелое, морбидное ожирение) – ИМТ 40,0 и более.
Ожирение (ИМТ 30 кг/кв. м и выше) является фактором риска ССЗ, СД2 и других заболеваний. Локализация и распределение жира являются важными факторами, определяющими риск для здоровья. Избыточное накопление жира в области живота (верхний тип ожирения – вид «яблоко») представляет больший риск для здоровья, чем накопление жира в области бедер (нижний тип ожирения – вид «груша»), и ассоциируется с повышенным артериальным давлением, сахарным диабетом и ранним развитием ишемической болезни сердца.
Большая величина отношения окружности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ): > 1,0 для мужчин и > 0,85 – для женщин, характеризует абдоминальный тип накопления жира. Измерение окружности талии может быть использовано для диагностики абдоминального типа ожирения. Риск метаболических осложнений повышается у женщин с окружностью талии > 80 см и у мужчин > 94 см. Особенно этот риск увеличивается у женщин с окружностью талии > 88 см и у мужчин > 102 см.
Тонометрия
Измерение уровня систолического и диастолического артериального давления (АД) косвенно характеризует состояние питания. Так, при пониженном питании часто отмечается гипотония, а при повышенном – гипертония. При ожирении механизмами повышения АД служат инсулино- и лептинорезистентность.
Величина артериального давления (АД) измеряется тонометром на обеих руках. Интерпретация уровня АД проводится в соответствии с приведенной классификацией. Артериальную гипертензию (АГ) диагностируют при АД более 140/90 мм рт. ст. и/или приеме антигипертензивной терапии.
Классификация степеней АГ (степень – САД / ДАД, мм рт. ст.):
- высокое нормальное – 130–139/85–89;
- АГ I степени – 140–159/90–99;
- АГ II степени – 160–179/100–109;
- АГ III степени – > 180/> 110;
- изолированная систолическая гипертония – > 140/< 90.
Общеклинические лабораторные методы исследования. Общий анализ крови
На основании результатов общего анализа крови можно судить об обеспеченности белками и витаминами, которые играют важную роль в обмене железа. Известно, что нарушение обмена железа лежит в основе развития железодефицитной анемии. Основными гематологическими показателями в данном случае будут – уровень гемоглобина, содержание эритроцитов, гематокрит.
По содержанию гемоглобина в общем анализе крови судят по различной степени нарушения обеспеченности железом – анемии. Анемия – это группа клинико-гематологических синдромов различных патологических состояний, общим моментом для которых является снижение концентрации гемоглобина в крови, чаще при одновременном уменьшении числа эритроцитов.
Норма гемоглобина, г/л:
- М – > 130 г/л;
- Ж – > 120 г/л.
Степень анемии:
По содержанию лимфоцитов в общем анализе крови судят о различной степени недостаточности питания.
Клинико-лабораторные критерии диагностики нарушений пищевого статуса:
- лимфоциты – норма > 1800×109/л.
Степень нарушения пищевого статуса:
- легкая – 1800–1500;
- средняя – 1500–900;
- тяжелая – < 900;
Биохимические исследования
Оценка состояния пищевого статуса включает в себя исследование его биохимических маркеров, которые позволяют выявить доклинические формы нарушения ПС и обеспеченности организма пищевыми веществами и энергией, не проявляющиеся внешними клиническими симптомами.
Метаболограмма – это исследование показателей, характеризующих состояние белкового, липидного, углеводного обмена, витаминного, макро- и микроэлементного статуса. В настоящее время определение биомаркеров пищевого статуса проводят с помощью биохимических анализаторов, работающих в автоматическом режиме.
Нормальный уровень в сыворотке крови некоторых основных показателей, характеризующих пищевой статус (макронутриенты), представлен ниже.
Уровень биомаркеров пищевого статуса:
- общий холестерин, ммоль/л – < 5,00;
- холестерин ЛПВП, ммоль/л – > 1,00;
- холестерин ЛПНП, ммоль/л – < 3,00;
- триглицериды, ммоль/л – < 1,70;
- глюкоза, ммоль/л – 3,88–5,83;
- общий белок, г/л – 64,0–83,0;
- альбумин, г/л – 38,0–54,0;
- мочевая кислота, мкмоль/л – 208,0–428,0;
- мочевина, ммоль/л – 2,50–7,20;
- гомоцистеин, мкмоль/л – 5,0–15,0.
Специальные методы исследования. Оценка состояния фактического питания.
Сбор данных о характере и количестве потребленной за определенный период пищи – важнейший этап оценки питания, являющийся основой для расчетов потребления пищевых веществ и адекватности питания. Для оценки фактического потребления пищи больных используются различные методы, в том числе метод 24-часового воспроизведения питания, метод регистрации потребляемой пищи в дневнике, метод анализа частоты потребления пищи. Метод непосредственной регистрации (взвешивания) пищи перед употреблением наиболее точен и достоверен, однако трудоемок и может оказать влияние на привычное питание человека.
Биоимпедансометрия
При мониторинге нарушений ПС представляется весьма перспективным проведение биоимпедансометрии. Современные многочастотные биоимпедансные анализаторы с различным программным обеспечением позволяют оценить содержание различных компонентов тела: жировой, тощей, активной клеточной и скелетно-мышечной масс, а также клеточной, внеклеточной и интерстициальной жидкости, как целого организма, так и в его отдельных органах и системах.
Биоимпедансометрия является высокоинформативным, неинвазивным и безопасным методом, используемым в амбулаторных или стационарных условиях. По точности получаемых результатов превосходит стандартные антропометрические методики и сопоставима с такими трудоемкими и дорогостоящими методами исследования, как денситометрия, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография.
Специальные биохимические исследования обеспеченности микронутриентами.
Для анализа витаминной и минеральной обеспеченности организма определяют водо- и жирорастворимые витамины, макро- и микроэлементы методами ВЭЖХ, иммуноферментного анализа и др. Уровни витаминов в крови меньше нижней границы нормы расцениваются как их недостаточная обеспеченность. Для оценки обеспеченности организма кальцием и выявления риска развития остеопороза можно использовать ультразвуковой или рентгеновский денситометр на основании исследования различных зон скелета.
Предсказательно-прогностические исследования
С целью изучения индивидуальной предрасположенности пациентов к развитию неинфекционных заболеваний в настоящее время предполагается использование комплекса высоких медицинских технологий по изучению нарушений ПС на основе геномного, протеомного и нутриметаболомного анализа. К их числу относятся молекулярно-генетические исследования. Например, одним из наиболее значимых генетических маркеров риска развития ожирения является полиморфизм: rs9939609 гена FTO, для которого показана статистически достоверная ассоциация с этим заболеванием. Наличие аллеля А полиморфизма rs9939609 гена FTO сопровождается снижением энерготрат в покое и может явиться одной из причин возрастания риска развития ожирения.
Наличие полиморфизма rs1801133 гена MTHFR связано с риском развития остеопении и остеопороза. Его ассоциация с низкой обеспеченностью организма фолиевой кислотой и витамином В12 создает предпосылки для нарушения регуляции обмена гомоцистеина – независимого фактора риска атеросклероза.
